[RIFORMANDO:580] Qualche riflessione sul rapporto OMS

http://www.who.int/whr/2000/en/report.htm
Lasciando perdere per ora l'esame del caso italiano, uno dei dati interessanti 
del rapporto riguarda la tipologia organizzativa dei vari sistemi sanitari. 
Il rapporto (capitolo 3: health services:well chosen, well organized?)
indica tre tipi:
1) Gerarchici burocratici
2) Contratti di lungo termine non basati sul rischio
3) Contratti di corto termine basati prevalentemente sul rischio

Non e' detto che i primi siano solo pubblici. Il rapporto indica proprio
alcune strutture private americane come esempio di strutture burocratiche
e gerarchizzate. Il rapporto indica che il primo tipo appare dare
buoni frutti solo in caso di emergenze di ricostruzione post-bellica.
Per il resto la tendenza e' quella di un forte decentramento dei sistemi 
burocratici e di una maggiore capacita' di far fronte alla spesa crescente
dei sistemi di tipo 2). Una cosa che appare con tutta la sua evidenza esaminando
la comparazione di 192 sistemi sanitari e' che in prevalnenzasolo i paesi rbenestanti
hanno un buon sistema sanitario pubblico, di tipo 1)  o 2). I paesi poveri infatti non
hanno abbastanza risorse fiscali per finanziare un SSN o non hanno abbastanza
lavoratori per finanziare un sistema di sicurezza sociale basato su assicurazioni
obbligatorie come in germania e francia o facoltative come in USA: 

Paesi come la Cina ed il Viet-Nam per esempio, oltre ad avere una
spesa sanitaria su PIL dimezzata rispetto ai paesi occidentali, hanno
una quota pubblica pari al 20-22%. Cio' vuol dire che l'80% della spesa
sanitaria ricade direttamente sul cittadino, che deve pagare di tasca sua

la spesa. Questa e' stata, francamente una sorpresa. Le cose cambiano
pero' nella Russia di oggi (4.8% di spesa sanitaria di cui l'87% pubblica)
oppure a Cuba (7.9% di spesa sanitaria di cui il 100% pubblica). Per
l'Italia, come termine di paragone, abbiamo un 7.6% di spesa sanitaria
di cui il 70% e' spesa pubblica. In Germania abbiamo un 10.5% di spesa
sanitaria di cui il 78% e' pubblica. 

In Africa la spesa sanitaria media su pil e' del 3.2%, il 50% della quale e' pubblica. 
Nelle Americhe la spesa media e' del 8.6% del PIL,  di cui il 47% e' pubblica.
Nel Mediterraneo orientale abbiamo un 3.6% con un 38% di quota pubblica.
In Europa abbiamo una spesa sanitaria media su pil e' del 7.1%, il 78% e' pubblica. 
Il sud-est asiatico ha una spesa media su PIL del 4.7% di cui il 27% pubblica. 
Il Pacifico orientale ha una spesa del 4.2% di cui il 54% e' pubblico. 

Ricordo che "pubblico" non vuol dire "struttura pubblica" ma "prepagata"
e quindi "equamente suddivisa" tramite imposte o assicurazioni di lungo termine
non basate sul rischio (assicurazioni sociali). 

Se vediamo la spesa pubblica procapite in dollari PPP (dollari 
equiparati al costo locale della vita) abbiamo questi dati:

Spesa procapite mondiale = 103 dollari PPP. (5'888 milioni di abitanti)
1) Africa: 20 dollari PPP per abitante (601 milioni di ab)
2) Americhe: 407 dollari PPP per abitante (802 milioni di ab)
3) Mediterraneo orientale: 29 dollari PPP per abitante (473 milioni di ab)
4) Europa: 564 dollari PPP per abitante (870 milioni di ab)
5) Sud-Est Asiatico: 19 dollari PPP per abitante (1'485 milioni di ab)
6) Pacifico orientale: 66 dollari PPP per abitante (1'651 milioni di ab)

Sempre in termine di dollari PPP (e quindi "pesati" sul costo della
vita) la sanita' pubblica italiana eroga 675 $PPP ad ogni abitante
mentre la sanita' pubblica americana, tanto criticata, eroga quasi il 
doppio (1'180). La sanita' pubblica americana e' quella che spende piu' 
di tutti (e tutti ne hanno diritto, anche gli homeless). La sanita' privata
americana ne eroga altrettanti (1'200 circa) ma solo a chi puo' permetterselo. 

Il paese piu' povero in assoluto, di cui si hanno dati per calcolare la
spesa sanitaria pubblica procapite e' la Nigeria: 3,2 $PPP

In ogni caso occorre considerare che mentre i paesi poveri 
combattono essenzialmente contro epidemie e malattie da 
denutrizione, sforzi concentrati nell'arco di una vita breve (50
anni in Africa) nei paesi ricchi la spesa e' piu' concentrata nei
problemi connessi ad una maggiore durata della vita (tumori,
malattie della vecchiaia),  connessi alla opulenza ed alla dieta 
(obesita', infarto, diabete) ed all'inquinamento (malatte respiratorie 
e leucemie). Quindi solo i paesi ricchi possono spendere di piu',
avendo piu' risorse, ma questo essere ricchi genera nuovi costi
sanitari (tecnologia, successo delle cure, aumento della durata
della vita). A mio avviso occorrerebbe impostare un meccanismo
di solidarieta' tra nazioni in modo che ci sia un flusso di risorse 
 (e di investimenti strutturali) verso i paesi piu' poveri. Non mi pare
verosimile che mentre 4 miliardi di abitanti ricevono cure sanitarie
per meno di 70$ PPP noi stiamo a gingillarci con il viagra o con 
le pillole dimagranti e spendiamo centinaia di milioni per tenere in 
vita artificialmente persone (accanimento terapeutico) malgrado 
i famigliari chiedano inutilmente di staccare spine e tubi vari. 

I problemi etici non si pongono solo a proposito di eutanasia 
passiva od attiva ma anche sapendo che ogni anno 17 milioni di 
poveri muoiono di AIDS, tubercolosi, malaria, colera, lebbra, sifilide, 
difterite, tetano, infezioni e parassiti vari (10 milioni), infezioni 
respiratorie, carenze nutrizionali, poliomelite, pertosse. 
Il 31% di tutte le cause di morte del pianeta e' causato dalle carenze 
igeniche ed alimentari, prima ancora che dalla mancanza di cure adeguate. 

Un saluto a tutti,
Francesco Forti