[RIFORMANDO:473] Riforme finte o riforme fallite (sanita')

At 18,58 01.05.00 , Giovanni Cominelli wrote:

>La sanità (ma anche i telefoni e le autostrade) sono beni pubblici, nel
>senso che devono rispettare standards definiti in sede pubblica.
>L'offerta-gestione di tali beni non deve essere necessariamente statale.
>Può essere privata, profit o non profit. Ciò che è decisivo è che la
>qualità dell'offerta rispetti gli standard. 

Giustissimo, per quanto riguada lo "strato delle prestazioni",
che deve essere di qualita' (sia il pubblico che il privato). 
Ma non basta. Un sistema sanitario deve anche essere equo. 
Cio' vuol dire che deve suddividere i costi (anche se non tutti, al 
100%) tra i cittadini. Non devo pagarmi di tasca mia il trapianto. 
Il costo deve essere diviso tra tutti; sempre che non pretenda il
ricovero a Huston con champagne e infermiere in minigonna, nel
qual caso il surplus me lo pago io. 

Definirei quindi due caratteristiche:
1) qualita' delle prestazioni (ognuno ha DIRITTO a prestazioni di qualita')
2) equita' nella distribuzione del costo (tutti abbiamo diritto ad avere la
    cura ad un costo equo; per equo si intende suddiviso tra tutti, tanto
     prima o poi ... a tutti capita....). 

Abbiamo quindi questa configurazione:
==================================================
(1) => Mercato (prodotti e materiali, apparecchiature e farmaci)
==================================================
(2) =>Prestazioni (ospedaliere ed ambulatoriali, pubbliche e private, 
        farmacie, prevenzione, cure a domicilio)
==================================================
(3) =>Ripartizione equa dei costi
==================================================
(4) =>Cittadini / malati / contribuenti
==================================================

Questo "panino" e' composto da quattro strati. 

Indubitabile che il secondo si avvale del primo, per funzionare.
Oltre agli input dalla societa' (sistema educativo e ricerca) 
le prestazioni (2) necessitano di prodotti di mercato (1). 

Il cittadino (4) non si deve rivolgere al mercato (1) ma allo strato
(2) che e' lo strato della <<qualita'>>. Lo strato (2), proprio perche'
fornisce prestazioni, genera dei costi. Essi sono rimborsati dallo
strato (3) il quale provvede a finanziarsi presso il (4)
Indubitabile che premi, franchigie, tickets, tasse od imposte, paghiamo
sempre noi. Il problema e' "come" e cioe' l'equita' della ripartizione.

Veniamo ora come il SSN Italia e' configurato.
In Italia il (2) per la parte pubblica ed il (3) sono entrambi
dello Stato. Cio' significa che alcune delle prestazioni del (2) 
non sono rimborsate dal (3). Cio' significa inoltre che quando lo
Stato deve fare la cura dimagrante (perche lo strato 3 costa 
troppo) succede che si devono per forza fare risparmi nel (2).
Il cittadino (4) trovandosi di fronte a prestazioni non fornite dalla
parte pubblica del (2) oppure a fronte di code e ritardi, si rivolge
alla parte privata dello strato (2) e paga di tasca sua. Formigoni
qui non ha fatto altro che accreditare strutture private, in modo 
che il cittadino (4) avesse un rimborso (3) indipendentemente 
dal tipo di prestazione (2) pubblica o privata, ricevuta. Lo poteva

fare perche' la Lombardia ha i soldi per farlo. Ma gli altri?
le risorse pubbliche sono poche e decrescenti e c'e' chi ne
ha meno (l'IRAP ha un gettito basso al SUD). Ecco che 
in Europa hanno fatto si' che lo strato (3) fosse rimpolpato
dalle assicurazioni, che hanno una raccolta non tributaria
e fuori dal bilancio dello stato (ma e' piu sempre un modo per 
suddividere tra tutti la spesa). 

E' chiaro che la ricchezza di risorse nello strato (3) determina
anche sia la qualita' che la quantita' delle prestazioni (2). 
Non e' garantito al 100% ma al contrario e' chiaro che con 
troppi pochi soldi (3) non si puo' garantire un servizio di qualita' (2).
Infatti in Italia, dove ci vantiamo (!) di spendere poco per la
sanita', se dovessimo immaginare le righe di "====" che ho
disegnato come un indicatore orizzontale di spesa proporzionato
al PIL, avremmo una linea piu' corta di quella degli altri paesi. 

E' piu' corta la linea che avvolge lo strato (2) [pari al 7.7% del PIL
mentre in Germania, Francia e Svizzera e' prossima al 10%]
ed e' piu' corta quella che avvolge lo strato (3) [5.3% del PIL 
in Italia, 6.5% in USA (!!) 8% in CH/Fra/GER] 

Nei sistemi misti (che Onofri aveva presentato a Prodi come 
un esempio europeo percorribile) lo strato (3) e' quello appunto
che e' misto. Il 50% e' <<assicurazioni>> ed il 30% e' <<stato>>
(stato locale, nei paesi federali). Il 20% e' a carico dei cittadini
(non e' distribuito equamente). Occhio pero' che in Italia la
parte non distribuita equamente, a diretto carico delle nostre 
tasche, e' del 31% (in Belgio e' il 12%, in Francia il 19%)
per cui il RE del nostro SSN e' nudo. Spendiamo poco,
rimborsiamo ancora meno. Meno dei tanto vituperati USA, i
quali nella sanita' _pubblica_ (per tutti) investono un 1.2% di 
PIL in piu' di noi.  

Interessante capire cosa fa lo Stato nei paesi a sistema misto,
come spende quel 30% che immette nel sistema. 

1) costruisce e gestisce strutture pubbliche. Ma i costi di gestione
    sono a carico delle assicurazioni
2) integra i premi assicurativi dei poveri (CH) o delle categorie non
    assicurate come i disoccupati e gli studenti (Germania) oppure
    i contadini (Francia). 
3) Controlla la qualita' dello strato (2) e la reale equita' del (3)
4) regolamenta il sistema (leggi nazionali e locali). 

In questi paesi non si sente parlare di lotte tra pubblico e 
privato ma c'e' pianificazione e cooperazione. La sanita' 
e' notoriamente di migliore qualita' (a giudicare da tanti
indicatori, non da ultimo il grado di soddisfazione dell'utente)
ed e' piu' cara (costi piu' elevati) ma come dico spesso, 
preferisco ammalarmi dove si spende il 10% del PIL nella
sanita' piuttosto che dove se ne spende molto meno. 
Ci sono settori in cui il risparmio e' fatto sulla nostra pelle
ed abbassa la qualita'. 

Saluti, 
Francesco Forti

http://rost.trevano.ch/~forti/riforme/Appunti_sanita.html